https://citybud.kiev.ua/wp-admin/theme-editor.php

П.І.П. * [text* your-name]
Дата народження [date date-39]
Телефон [tel* tel-673]
Програма [select menu-745 «програма 1» «програма 2» «програма 3»]
  [submit class:btn «Відправити»]
Оцените!